髌骨是维持膝关节稳定和伸膝力量的重要因素,在膝关节半屈曲位时,它能防止胫骨与股骨间的前后错动与过度内外翻。髌骨脱位可分为直接外力和间接外力两类,直接外力如跪地、膝的髌骨部被踢、被撞等。间接外力如膝关节扭转,膝内、外翻等也可引起髌骨脱位。有时髌骨脱位与解剖异常有关,如高位髌骨、关节松弛、膝关节外翻、膝关节过伸、股骨外髁低平和股四头肌内侧头发育不良等有关。 另外一种情况是髌骨半脱位,髌骨半脱位实际上只是髌骨与股骨滑车面的关系不正常,并不是髌骨完全脱出到滑车面外,也有是完全脱位复位后遗留下来的。 髌骨半脱位的患者的临床不适表现往往以髌股关节病为主,少数人会有膝关节经常轻微扭伤的感觉,或在膝关节扭伤时感到髌骨晃动一下。因为髌骨半脱位引起的膝关节损伤一般较轻微,膝关节的肿胀和疼痛可很快消失或被治愈。髌骨完全脱位的每次发作都表现为严重的膝关节肿胀和疼痛。无论是髌骨半脱位还是髌骨脱位,因为反复发作,反复出现髌股关节的症状和不适,都会导致患者对再次发作的恐惧心理。 在治疗中,对引起髌骨半脱位或脱位的第一次急性损伤,可以考虑保守治疗。保守治疗包括:手法复位,关节腔穿刺抽出关节内积血,并加压包扎和患膝关节制动三周。手术治疗可以针对急性伤,也可以在保守治疗失败后进行。在手术中,如果髌骨脱位或半脱位只是内侧髌股韧带和髌骨内侧支持带撕裂造成,则只进行髌骨内侧支持带和内侧髌股韧带修补即可。如果在损伤中合并髌骨内侧缘的撕脱骨折、骨软骨骨折者,手术切除骨折片后再缝合修补支持带和内侧髌股韧带。对于复发性或习惯性髌骨脱位和半脱位,根据不同病例采取不同的手术方式。如髌骨外侧支持带松解、股四头肌内侧头下移、髌骨内侧支持带紧缩、胫骨结节内下移位等。对严重膝外翻或内翻畸形还需要进行手术矫正。
膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)位于膝关节内,其主要功能是防止胫骨前后错动及膝关节旋转不稳。单纯前交叉韧带断裂都有急性膝外伤史,受伤当时关节内有撕断感,随即产生疼痛及关节不稳,不能完成正在进行的动作,多数患者随着关节积血与疼痛的逐渐加重及肌肉的保护性痉挛,将膝关节固定于屈膝位,拒绝任何搬动或活动。个别案例断裂的前交叉韧带可嵌入关节隙出现典型的关节绞锁(关节卡住了),不能将膝关节伸直。前交叉韧带断裂6周以上属于陈旧性损伤。前交叉韧带断裂可以出现明显的关节不稳、疼痛和肿胀,患者不敢蹦跳,不敢做突然加速跑的动作,不敢急转急停(打篮球时过人的动作,折返跑等),甚至在下楼时也会感到关节错动。前交叉韧带完全断裂应手术治疗。目前不切开关节,在关节镜下行前交叉韧带的重建手术已经广泛开展,技术已经很成熟了。关节镜治疗具有创伤小,术后恢复快的特点。膝关节前交叉韧带断裂后所引起的关节不稳,随着时间的推移,会进一步造成膝关节半月板、软骨的损伤,因此,如果出现膝关节前交叉韧带断裂,应该尽早手术治疗,以免出现其他继发损伤。
半月板是膝关节内股骨髁与胫骨平台之间内外侧两个半月形软骨,在关节内主要作用起吸收震荡、减轻震动、传递应力、促进滑液润滑、增加关节稳定性、链带传导作用和增加关节匹配作用及保护关节软骨。在屈伸运动中,半月板与胫骨平台关系密切,同时又受股骨髁运动的影响,所以会产生“矛盾运动”,这是膝关节半月板容易损伤的主要原因。半月板损伤患者的主要症状有膝关节疼痛、关节积液、膝关节屈伸活动时有响声、有关节绞锁感(关节卡住了)、甚至有屈伸受限。要判断是否有半月板损伤,需要通过专科大夫的体格检查,并参考核磁共振检查结果。 对症状严重、肿痛明显、反复绞锁、经常妨碍日常生活和工作及运动员妨碍体育训练者,应考虑膝关节镜手术治疗,根据损伤的情况可采用半月板缝合或半月板部分切除或全部切除术。但无论采用哪种治疗方案,都应尽量保存半月板,尽可能修整或缝合,或在能过保持残留半月板的稳定性的前提下尽可能保留半月板,以减少生物力学的改变。但如果严重损伤的半月板,没有尽早手术治疗,损伤的半月板会磨损关节软骨,进而引起关节的退变。就好比一个轴承,里面的滚珠碎了,大家都应该知道该怎么处理。
骨性关节炎是中老年人的常见病、多发病。其发病原因可以是膝关节的过度磨损所致的关节软骨损伤,也可以是常年缺乏锻炼,导致关节软骨营养不良,最终导致软骨容易退变和受损。年龄比较轻的运动员,因长期大运动量和高强度训练,加上膝关节的其他损伤,膝关节也可以出现类似中老年人骨性关节炎一样的病变。但运动员骨性关节炎的病因一般都是过度磨损所致。 骨性关节炎的主要表现是膝关节疼痛、肿胀或打软腿,疼痛和打软腿以蹲起或上下楼梯中比较明显。肿胀多与活动多少有关,活动多肿胀就会加重,休息得好,肿胀就会减轻甚至消失。很多患者诉说在上、下楼时有很明显的膝关节打软无力,但走平路感觉良好。严重的骨性关节炎患者,膝关节会发生变形,类似“O”形腿或“X”形腿,而且随着病情的加重,这种变形会越来越重。 许多人所患的轻度甚至中度的膝关节骨性关节炎可以通过非手术治疗缓解症状,方法有口服药物,理疗,中药外敷,康复锻炼等。非手术治疗无效的,才进行手术治疗。手术治疗的方法多种多样。目前,切开进行关节清理的做法已经过时了,取而代之的是关节镜下微创手术清理。部分症状严重的膝关节骨性关节炎患者必须进行人工膝关节置换才能收到满意的疗效。
足副舟骨是发生在足舟骨结节第二化骨中心的先天变异。正常人约14%有此变异。踝扭伤或跑跳训练过度,常常损伤足副舟骨,引起症状经久不愈,影响训练及成绩提高,严重者可以影响生活。多见于跑项运动员,可在跑途中突然发生,也可以逐渐劳损生成。本病多系踝内翻扭伤所致,常被踝外侧韧带损伤所遮盖,而于韧带愈合后,才发现足副舟骨损伤。患者常常诉说足副舟骨处疼痛(位于足内侧,可以触及一个骨性突起,按压时疼痛明显),跑跳时加重。较重病例行走也痛。足副舟骨部突出,局部压痛,足用力内翻时副舟骨部疼痛。胫后肌用力并对抗阻力时疼痛,表明胫后肌腱受累发生腱鞘炎。很多病例合并程度不等的平足,足屈拇长肌分担了更多提起足纵弓的作用,久之,也因劳损出现腱鞘炎症状。治疗包括停训和改变训练方式,局部理疗,局部封闭等。迁延不愈者可以手术切除副舟骨。
人体关节的活动,是依靠肌肉收缩与肌腱牵引实现的,肌腱一般都必须经过一个以上的关节。当肌腱绕过关节或骨骼的隆起部时,为了避免紧张的肌腱滑脱,深筋膜就在这些部位增厚成环状或宽平的支持带,将肌腱固定。如手腕部的腕背侧韧带及手指的鞘状韧带等。由于肌腱经过骨的隆起部及关节时容易发生摩擦,因而,在这些部位都有腱鞘及滑液鞘保护(起滑润作用)。但如摩擦过度,即产生肌腱腱鞘炎。 腱鞘炎及腱鞘囊肿非常多见,约占运动创伤的16%,其中手及腕部特别是以拇长屈肌腱、指伸、腕伸肌腱的腱鞘炎最多。其发生与局部过劳有密切关系。主要病理变化是腱鞘肥厚,无弹力,且紧紧包压肌腱。有时肌腱在腱鞘狭窄部变细,其两端水肿,久之肌腱可肥厚成梭形。病理切片检查均显示慢性炎症改变。一、 桡骨茎突部腱鞘炎(De Quervain病) 拇短伸肌及外展长肌总腱鞘,是发生腱鞘炎最多见的部位。手腕部的任何一种动作过劳后,都会引起该处的损伤。拇短伸肌及拇外展长肌腱,在桡骨茎突部进入一个腱鞘,该鞘外面覆有腕韧带,内里为桡骨茎突部之纵行窄沟,管腔狭小且无弹力,当两个肌腱在同一狭窄坚硬的腱鞘内行走,反复牵拉并相互摩擦,久之即可被磨损发生腱鞘炎。Bunnell曾谓当手腕背伸并向桡侧倾斜用力时(如网球握拍时),该二肌肌腱在茎突部约呈105°之转折,以致当拇指与腕部动作时腱鞘与肌腱相互摩擦,引起损伤。 大部分患者当就诊时,诉说在腕部或拇指的周围疼痛,拇指活动限制。其中部分患者指明于桡骨茎突部疼痛。轻者于拇指活动时产生局部疼痛。重者疼痛常向前臂及肩部放散,严重地影响工作及睡眠。临床检查:在桡骨茎突部有时可以发现轻度肿胀,局部压痛敏锐,腱鞘肥厚,握拳尺偏试验(Finkelstein试验)阳性:令患者用患手紧握拇指,检查者将手腕向尺侧搬动(使已因握拳而致成紧张的拇短伸肌及拇长肌外展更为紧张并与腱鞘摩擦),则于桡骨茎突部发生锐利痛楚。 具有急性症状及发病不超过一月的患者,可以试用保守疗法。如制动、口服消炎止痛药物、局部封闭、物理治疗等。近年来,强的松龙类药物局部注射已被广泛采用,效果较好。在保守治疗期间,应暂时限制手腕的活动(支具制动2周效果好)。保守疗法无效时应考虑手术治疗。二、 拇长屈肌腱鞘炎及指屈肌腱鞘炎 第一掌骨头部的拇长屈肌腱鞘炎及第2、3、4、5指掌骨头部的屈指肌腱腱鞘炎在一般市民中最多见。拇长屈肌的肌腱在第一掌骨颈部,进入一个由掌骨掌侧的骨沟与鞘状韧带所构成的狭窄管道。在第一指骨底部及其尺侧的种子骨,分别附着于拇短屈肌的浅头及深头,拇长屈肌腱在二者之间通过。因为这一段腱鞘很窄,所以很容易被磨损发生腱鞘炎。其他四指的指浅屈肌与指深屈肌的肌腱行至掌骨颈部,两个肌腱挤入一个狭窄的由骨及韧带包围的腱鞘,两个肌腱长期与腱鞘摩擦,即可引起慢性炎症。其主要症状是指在活动时疼痛及局限性压痛,有些患者由于指间关节不能伸直正常活动,诉指间关节肿痛。指多不能伸直,搬动屈曲之手指使之伸直时,同样于掌骨头掌侧发生明显的疼痛,且经常有“弹响”,因此又称“扳机指”。于掌指关节掌侧有敏锐的局限性压痛,有时于该部可触得因肌腱肥厚而形成的小结节。 具有急性症状及发病不超过一个月的患者,可试用保守疗法。如制动、口服消炎止痛药物、局部封闭、物理治疗等。保守疗法无效时应考虑手术治疗。三、 腱鞘囊肿 本病是在关节囊或腱鞘内部发生的囊肿。常见于腕部,腕掌侧、背侧均可发生,腕背侧是最常见的好发部位。囊肿常是单房性,且大小不等,房中含澄清胶冻状液体。本病原因不清。患者局部有肿块不与皮肤粘连,外形光滑,触诊时有饱满感,有时能感到波动,有时又硬如软骨。它是逐渐发生与增大的,但大小时有变动。一般只有轻度酸胀,对关节活动影响轻微。如与腱鞘相连,可感手指乏力。 如果囊肿较浅,病人自己常常用力可以挤破,同时再配合适当的局部手法按摩,能达到自愈。但也可复发。 如果无症状又不影响关节功能,一般不采用手术治疗。反之,手术治疗将其切除,但可术后复发。
本病又称Osgood-Schlatter病,是年轻运动员常见病,男性多见,可单侧发生,也可以双侧罹患。多见于足球、篮球、体操与技巧等项目。发病年龄13~15岁,有剧烈运动史。胫骨结节处疼痛、轻度肿胀,于跑步、跳跃和上下楼时加重,休息后减轻。查体患者胫骨结节处肿胀、压痛,伸膝抗阻时胫骨结节处疼痛。本病随年龄增长症状减轻,于骨骺完全骨化,髌腱强硬后症状消失。但胫骨结节处仍隆起。罕见发育期后遗留疼痛者。发病早期X线片无明显异常表现,软组织影略大。中期可见化骨核密度改变、断裂或上移。晚期此处可见钙化或骨化影。早期应减少运动时间和运动量,避免做深蹲动作,直至疼痛缓解。如为慢性疼痛且可耐受者,不必停止训练,适当调整训练内容,减少弹跳训练。 青少年胫骨结节处为舌状骨骺,是髌腱的止点。当骨骺反复受到强力牵拉,容易引发此病。损伤机制可能为局部拉伤致血肿、机化和钙化,也可能是局部牵拉使髌腱的胫骨结节止点缺血所致。这两种损伤机制可能同时存在,造成肌腱张力增加,引起疼痛。肌腱内钙化和骨化使胫骨结节隆起。 如果长期保守治疗无效,可以采用手术治疗。
肩关节是人体活动范围最大的关节,也是上肢运动的基础。因为肩关节盂小,肱骨头大而圆,关节囊又较松弛,所以盂肱关节与其他关节不同,活动度大。加以肩胛骨的升降、旋转并沿胸壁绕动(内收及外展),活动范围就更大了。因此,在运动时肩关节可以完成较复杂的大范围的动作;如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷等转肩动作。正因为如此,所以较易受伤。肩关节的解剖结构特点是有“高度的活动性”,故很容易脱位。 根据一般创伤统计,肩关节脱位的发生率约占全身关节脱位总数的50%,其中95%是前脱位,50%~70%发生于30岁之前,青少年脱位后80%~95%继发复发性脱位。处理得当,可降至25%~35%。 在运动过程中,只要在摔倒时,肩关节处于上臂外展,手或肘着地,都有可能发生肩关节前脱位,这种姿势使肱骨头移向肩胛盂下方,使关节囊下部处于紧张牵扯状态,一旦外力过大,肱骨头就由关节盂脱出。表现为肩关节前方疼痛及关节运动障碍;肩部失去正常轮廓成“方肩”,关节盂空虚,在关节盂外可触及肱骨头;搭肩试验阳性,即患侧手掌搭于健侧肩部时,患侧肘部不能紧贴胸壁。由于外伤造成的肱骨头向肩胛盂后方脱位,称为后脱位,临床上很少见。 一般急性肩关节前脱位的治疗方法为手法整复复位,绷带或三角巾固定。固定时间按肩关节损伤情况及年龄而不同,一般固定3周。老年人伤后数日即应进行医疗体育练习。一般2个月后可以恢复锻炼。对于优秀的运动员,伤后可以考虑立即手术修复关节内的损伤结构。也有极少数急性肩关节前脱位病人需要手术治疗切开复位或盂唇修复。 肩关节复发性脱位,多见于排球、摔跤及体操等项目的运动员,其损伤机制与急性肩关节脱位相同,但损伤病理并不完全一样。肩关节复发性脱位,一般都有肩胛盂的前部盂唇撕裂(Bankart损伤),或肱骨头外后方的压缩变形(Hill-Sachs损伤)致使关节不稳定经常脱出。如果患者有两次或两次以上的肩关节脱位史,肩关节脱位恐惧试验阳性,并有一张脱位的X线片,即可诊断为肩关节复发性脱位。 对于肩关节复发性脱位,多采用手术治疗,术后给予适当的康复练习。手术治疗有切开手术及肩关节镜手术两种。目前,肩关节镜下盂唇修复手术等技术水平逐渐增高,得到广泛的应用。 更严重的患者,在日常生活中,肩关节就可以出现脱位,如伸懒腰,睡觉翻身时。这时,即可诊断为肩关节习惯性脱位,只有手术治疗才能解决。
肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。常见症状包括肩部疼痛,力弱和活动受限。肩袖又称腱袖,有四块肌肉的腱组成,即肩甲下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌。大多数病例的病因为先有该肌腱的退行性改变,再由较轻的扭伤,拉伤,挫伤而引起断裂,个别病例由较严重的外伤所致,例如,肩关节的扭伤或脱位。撕裂部位多在肱骨大结节上1.25cm处,撕裂程度有部分撕裂和完全撕裂。完全撕裂受伤当时剧痛,过后较轻,以后又逐渐加重,肩关节不能活动,用腱肢扶持保护患肢;部分撕裂主要症状是肩痛。查体为Neer撞击征阳性、肩峰前外缘压痛阳性,60°~120°痛弧征阳性、Jobe试验阳性等。 治疗方法因年龄和撕裂大小而异,青少年患者和撕裂较大者应早期手术修补,并早期活动;年龄较大,撕裂较小者,其治疗主要是对症治疗,包括休息,冰敷,物理治疗,口服非甾体类消炎止痛药,局部封闭和增强肌力训练等。肩袖缝合修补术包括切开手术,关节镜下手术。随着关节镜技术的进展,全关节镜下肩袖缝合修补手术越来越普遍,而且疗效肯定,有创伤小,恢复快的优点。 在保守治疗中,封闭治疗对减轻疼痛,帮助患者肩部活动有一定作用,一些年龄较大,畏惧手术的可以考虑先使用。但在注射第二天常有反应,疼痛加重,这种反应几天内可以消失,症状也可逐渐减轻。封闭治疗只能偶尔使用,长期多次的封闭治疗,会导致肌腱的变性。
钙化性肩袖炎是钙盐沉积在肩袖的变性肌腱中的一种炎症。分急性及慢性两型。 急性型:肩关节有突然出现急性疼痛的发作史。病人扶肘惧怕肩关节任何方向的活动。肱骨头部有明显的红肿热痛,轻按有严重的局限性压痛;肩关节各方位均活动受限;肩关节X线照相可显示肩袖内有模糊的钙质沉积灶。 局部封闭是最好的治疗方法,将针刺入腱的钙质沉积部注射,使其破溃溢入肩峰下滑囊而渐被吸收。有时腱中的钙质沉积灶可自动破溃而症状消除。局部冰敷。疼痛减轻后应尽早开始肩关节活动以防发生关节粘连。 慢性型:其特点是沉积在肩袖的钙质变硬。大都有多次肩关节急性疼痛的发作史。其治疗与急性者同。疼痛持续不减或反复发作保守治疗无效者,应行手术治疗。目前在关节镜下微创将沉积的钙化灶清楚,效果良好。